反诉人（本诉被告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    被反诉人（本诉原告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    反诉人就＿＿＿＿＿一案，对被反诉人提起反诉。

    反诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    证据及其来源，证人姓名和住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    此致

    ＿＿＿人民法院

    反诉人：

    年    月   日

    附：

    1、本诉状副本＿＿＿ 份。

    2、证据＿＿＿ 份。

    3、证人姓名＿＿＿ ，住址＿＿＿＿ 。