申请人：（基本情况）

    被申请人：（基本情况）

    请求事项：

    （写明要求保全的财产）

    事实和理由：

    （写明要求保全的财物情况，包括申请人与被申请人的关系，申请人和被申请人与要求保全财物的关系及财物名称、数量、质量、形状、花色、品种、所在地点及现状等。申请的理由主要写明需要保全的财物遭受侵害情况及采取财产保全措施的重要性及紧迫性及在判决执行中的意义）。

    证据和证据来源：

    写明能够证明申请请求的证据的名称、件数和证据来源。有证人的，应写明证人的姓名和住址。（若证据在申请人手里，应随同申请书一并递交法院；若证据不在申请人手里，应向人民法院提供证据线索）

    此致

    ΧΧ人民法院

    附：（证据）

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