授权委托书

（自然人委托代理人用）

    委托人姓名：

    受委托人姓名：                         性别：

    工 作 单 位：

    住        址：                         电话：

    现委托           在我与                     一案中，作为我方参加诉讼（执行）的委托代理人。委托权限如下（勾选选项数字）：

    1、代为起诉；

    2、代为申请执行；

    3、代为承认、变更、放弃诉讼请求（执行请求）；

    4、代为出庭陈述、辩论；

    5、代为调查提供证据；

    6、代为自行和解、接受调解；

    7、代为签收调解书、裁定书、判决书、传票及其他法律文书；

    8、代为申请撤诉；

    9、代为提出上诉；

    10、代收执行款；

                               委托人：

                                  年    月    日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用，按相关法律规定，    

      勾选委托事项；

   2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。