原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、　　　　联系方式）

被告人：（同上）

案由：（罪名、赔偿）

诉讼请求：

　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

　　•••••（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　　此致

　　　　　　　　 ΧΧ人民法院

　 附：本诉状副本　　 份

　　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日